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  1. 冯颖青:中青年高血压患者血压心率双重管理策略如何制定及实施?

     

    高血压是心血管疾病的首位危险因素,并且高血压人群呈现年轻化的趋势。2017年发表于Circulation 的...



    高血压是心血管疾病的首位危险因素,并且高血压人群呈现年轻化的趋势。2017年发表于Circulation?的“十二五”项目“第五次高血压调查”提示,我国中青年高血压(18~64岁)患者占总体高血压人群约78%,我国中青年高血压患者不断增多,成为日益严峻的挑战。近期,《门诊》杂志特邀广东省人民医院冯颖青教授,就中青年高血压患者的治疗与管理进行了深度访谈。



    《门诊》:与发达国家相比,我国高血压患者管理还存在明显差距,从高血压临床管理角度,您认为中青年高血压患者有哪些容易被忽视的隐患?高血压患者呈年轻化的趋势是否和目前中青年承受的巨大压力有关?

    冯颖青教授:我国高血压管理有改善的趋势,但高血压控制率仍然很低,所以我们的任务依然十分艰巨。过去我们常认为老年人中高血压患者较多,但发表于Circulation?的“十二五”项目“第五次高血压调查”提示,我国中青年高血压(18~64岁)患者占总体高血压人群约78%;China PEACE Million Persons Project 提示,我国35~64岁高血压患者在总体高血压人群中已占71%。一个13项人群队列研究显示,40~50岁之间隐匿性高血压的比例达到27%,具有隐匿性;而针对Framingham心脏研究的数据分析显示,中青年发病的高血压患者心血管疾病特别是冠心病死亡的风险相比老年发病的高血压患者更大。因此临床医师要关注中青年高血压的发生,并进行筛查与管理。

    近十几年间,我国45岁以下的高血压患者增加了2.4倍,中青年人群随着我国人民群众的生活质量改善、生活压力升高、运动减少等,高血压患病率逐渐增加。所以,针对这个趋势,我们呼吁年轻的职场高血压患者,注意生活方式,注意血压筛查,注意运动并减少精神压力。

    《门诊》:患者心率增快是交感神经过度激活的标志,高血压患者心率增快会导致心血管事件及死亡率增加。请您谈谈交感神经过度激活与高血压发病和进展呈怎样的线性关系?会给中青年高血压患者带来哪些不良影响?冯颖青教授:CARDIA研究观察了心理社会因素对高血压长期风险的影响,结果显示,对于年轻人,随着时间紧迫感/急躁(TUI)和敌对状态的强度增加,高血压长期发病风险也显著增加。而外部因素是通过内部因素起作用的,中青年高血压患者交感神经活跃,且儿茶酚胺分泌增加。相关临床研究也显示,从轻度高血压到重度高血压,血压水平越高,患者体内的儿茶酚胺水平越高。而降低儿茶酚胺水平,使交感神经正?;?,可以让高血压患者进一步获益,降低剩余风险。

    交感神经活性与儿茶酚胺浓度等在临床中不易检测,需要一个替代指标。临床研究发现,随着儿茶酚胺浓度的升高,患者肌肉交感活性增加,心率逐渐增快,所以临床医师认为,心率可以作为评价交感神经活性及儿茶酚胺浓度的替代指标,虽然在一些特殊情况下不能完全替代。众多临床研究显示,高血压患者心率增快导致心血管事件及死亡率增加。所以对于中青年高血压患者而言,在强调降压的同时也要关注心率。发现患者心率快就要及时筛查原因,必要时给予β受体阻滞剂的治疗或联合治疗。

    《门诊》:在2018年ESC/ESH 高血压指南中,心率(静息值>80次/min)作为影响高血压患者中CV风险的因素之一,并且在治疗策略中,将控制心率作为(I,A)类推荐,请结合您的临床经验谈谈是否有将血压达标和心率控制兼顾的治疗策略?冯颖青教授:众多指南与共识强调了心率在高血压患者治疗中的重要性,我国2017年发布的《高血压患者心率管理中国专家共识》提出了四种心率检测方法:1. 诊室心率;2. 家庭自测心率;3. 24小时心率;4. 夜间心率和清晨心率,建议心率小于80次/min。在高血压患者的心率管理方面,NICE指南提出年轻高血压患者应使用β受体阻滞剂,《加拿大成人及儿童高血压诊断风险评估及治疗指南2018 》推荐β受体阻滞剂用于60岁以下舒张性高血压(伴或不伴收缩压升高)患者的初始治疗。2016年《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》指出,控制心率快可使大部分高血压人群获益。

    临床上处理中青年高血压患者不仅要考虑降压还要考虑减慢心率的治疗,根据2018年欧洲高血压指南,静息心率大于80次/min可启动降心率治疗。临床中很多患者血压达标后心率不达标,并且伴有房性早搏、室性早搏、自发性房速等,这些都是β受体阻滞剂的适应证。对于舒张压高的中青年高血压患者,使用β受体阻滞剂,可降低心率,并且由于心率减慢可降低舒张压。

    中青年高血压患者日益增加,交感神经激活在致病机制中占有重要位置,因此对于中青年高血压患者实现血压与心率的管理十分重要。临床医师应重视此类患者的心率筛查,并在心率不达标的情况下,及时给予β受体阻滞剂控制心率。
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