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  1. 干货丨白融:晕厥诊断“三步走”

     

    晕厥是突然的、一过性的意识丧失,是急诊就诊的十大原因之一。引起晕厥的病因繁多,机制较为复杂,正确诊...

    晕厥是突然的、一过性的意识丧失,是急诊就诊的十大原因之一。引起晕厥的病因繁多,机制较为复杂,正确诊断至关重要。第二十九届长城国际心脏病学会议上,首都医科大学附属北京安贞医院白融教授对晕厥的诊断与鉴别诊断进行了阐述。

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    晕厥的定义


    晕厥是符合以下特点的意识丧失:①突然:伴或不伴警示性症状和体征;②迅速:几秒至2分钟;③一过性:可完全恢复;④自限性:一般持续数分钟。

    晕厥只是一个症状,引起晕厥的病因繁多,而不同病因所致晕厥的预后差异极大,必须对病因作出诊断。
    晕厥的病因
    神经介导(反射性)晕厥

    多由异常的自主神经反射、血管扩张和心动过缓所致,常见血管迷走性晕厥、颈动脉窦晕厥、情境性晕厥,不增加心血管疾病死亡率。

    (1)血管迷走性晕厥是青壮年人晕厥的最常见类型,一般很容易找到诱发事件,如精神紧张、创伤、疼痛、高温、长时间站立、晕血、晕针等。

    (2)颈动脉窦晕厥的发生常与转动头部、剃须、穿高领衣服等相关,是由于颈动脉窦受压,反射性引起心率减慢和血压降低所致。

    血管迷走性晕厥的患者一般比颈动脉窦晕厥的患者年轻(平均为43岁),晕厥前或意识恢复后常出现面色苍白、恶心、呕吐、出汗、心悸等症状。

    (3)情境性晕厥常与排尿、排便、吞咽、咳嗽等动作有关,是压力和(或)机械感受器受刺激后引起迷走神经反射所致。

    直立体位性晕厥

    直立体位时血液在重力作用下聚集于下半身,需要增加交感神经活性来对抗这种作用,以保证血液按需分布,当这种生理反应出现异常时,可能导致晕厥。

    直立3分钟内收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg,称为直立性低血压反应,常见于70岁以上老年人,可能与服用药物、容量丢失、神经系统损伤/功能异常等因素有关。

    心源性晕厥心脏搏出量不能满足器官(脑)供血的需求,包括两大类型:①心律失常:缓慢或快速型心律失常;②器质性心肺疾?。喝绶屎裥托募〔?、瓣膜病、心肌缺血、主动脉夹层、肺动脉高压、心包疾患等。与其他原因的晕厥相比,心源性晕厥的死亡率增加1倍,可高达50%。

    神经性晕厥脑干部位缺血可导致跌倒发作、椎基底动脉供血不足或脑血管病可导致短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉盗血综合征、蛛网膜下腔出血等均可导致晕厥;但由神经系统原发性疾病导致的晕厥少见。精神性疾病相关晕厥

    通常与焦虑症、惊恐发作、重度抑郁障碍等相关,可能与迷走神经张力升高有关。
    晕厥诊断“三步走”


    明确晕厥病因诊断主要有2个目的:①评价患者预后;②合理地治疗和预防。

    第一步:初筛

    通过病史采集、体格检查(如立卧位血压)、心电图等进行初步筛查。初筛时需注意考虑以下4个问题:①患者是否为一过性意识丧失?②患者的一过性意识丧失是晕厥还是其他原因导致?③患者是否伴随明显的心血管疾病?④患者的病史或晕厥时的表现是否提示特异性的诊断?

    1.病史采集

    仅依靠病史就能诊断大约85%晕厥患者的病因。需注意询问以下问题:

    (1)晕厥发生前的事件/诱因:久立、晕厥发生前突然站起、劳力、节食、高温暴露、情绪激动。

    (2)晕厥发生中/后的事件:外伤、胸痛、抽搐惊厥(大小便失禁、定向力障碍、舌咬伤、发作后行为)、脑血管病变定位体征(失语、复视、视野变化),伴随恶心、呕吐、大汗。

    (3)危险因素:帕金森病、癫痫、糖尿病、心血管疾病。

    (4)药物史:抗高血压药、利尿剂、抗心律失常药、三环类抗抑郁药、抗生素。

    (5)家族史:家族成员猝死史。

    2.体格检查

    包括立卧位血压,心脏视、触、叩、听,颈动脉听诊、颈动脉窦按摩。

    3.辅助检查

    心电图--基石;

    常规血检--价值有限;

    X线影像--价值有限;

    超声--对心源性有价值;

    其他检查--取决于病史和体格检查。

    第二步:风险预判

    决定收治住院的主要考量因素包括:近期死亡风险(1个月内)、患者在院外的风险(跌倒、家庭护理等)、患者是否需要院内治疗。

    近期风险评估:
    远期风险评估:
    晕厥患者出/入院指征:

    ①>40岁的不明原因晕厥患者应入院进一步检查;

    ②有下列情况之一者应考虑收住入院:怀疑或已知有明显的心血管疾病,如心肌缺血、心力衰竭、各种器质性心脏??;心脏性猝死家族史;心电图提示心律失常;运动过程中发生晕厥;晕厥发生时造成明显的躯体损伤;严重的体位性低血压。

    ③诊断明确的“良性”病因所致晕厥患者可出院:如血管迷走性、排尿性、精神疾病相关的晕厥等。

    第三步:选择性进一步检查

    包括动态心电图、血管造影、运动试验、电生理检查、倾斜试验等。
    晕厥的处理流程
    晕厥门诊(中心)对晕厥患者集中管理,可以降低晕厥的诊断不足和误诊,及时正确处理患者;从危险分层、诊断、治疗和随访各阶段,对晕厥患者提供更好的医疗服务;一站式会诊,方便患者就医,降低住院率。
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    编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地


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